Istmocele

Istmocele

redatto da Dr. P.Parisella

Il termine Istmocele  si riferisce alla presenza di una nicchia in sede di cicatrice da taglio cesareo o più recentemente anche di miomectomie eseguite a livello del tratto istmico anteriore.  La gran parte (83%) degli autori definisce  l'istmocele come una rientranza o nicchia in sede di cicatrice da taglio cesareo con una profondità di almeno 2 mm.

Negli ultimi decenni la percentuale di TC è aumentata nella maggior parte dei paesi occidentali con una incidenza variabile dal 6,2% al 36% con conseguente aumento dell'incidenza di istmocele che si ha in circa il 56% delle donne con una storia di pregresso taglio cesareo.

Eziopatogenesi

L'eziopatogenesi non è ancora ben definita; le varie ipotesi avanzate fanno pensare che possa essere di tipo multifattoriale:

1.Una incisione eseguita troppo in basso può comportare l'inclusione di tessuto cervicale contenente ghiandole che producono muco il quale potrebbe ostacolare il processo di cicatrizzazione con conseguente formazione della nicchia (Osser OV, 2010 - Vervoort AJ, 2015).

2.l'istmocele è stato osservato nei due terzi superiori della cervice in donne con TC di elezione mentre nel caso di TC eseguiti dopo dilatazione cervicale la nicchia era nella parte inferiore del canale cervicale (Raimondo G., 2015).

3.La formazione di aderenze tra la cicatrice da taglio cesareo e parete addominale in utero retroflesso, mediante la retrazione del tessuto cicatriziale che attira la cicatrice uterina verso la parete addominale possono indurre lo sviluppo della nicchia (Vervoort AJ, 2015).

4.Altri studi hanno messo a confronto la sutura a singolo strato con la sutura a doppio strato (Bij de Vaate AJ, 2014 - Vervoort AJ, 2015) ma non hanno osservato differenze significative in termini di incidenza di difetti della parete uterina tra i due metodi chirurgici (Bij de Vaate AJ, 2014 - Vervoort AJ, 2015 -  Roberge S, 2014); in un'altro studio (Di Spiezio Sardo A, 2017)  è stato osservato che la chiusura a doppio strato è associata ad un maggiore spessore miometriale residuo a 3 mesi post-intervento ma non ha comunque rilevato alcuna differenza tra le due metodiche chirurgiche.  

5. E' stato descritto un aumento dello sviluppo dell'istmocele in caso di TC effettuato con dilatazione cervicale superiore a 5 cm o dopo una durata del travaglio superiore a 5 ore. (Vikhareva Osser O, 2010)

6. numero di tagli cesarei. In caso di più tagli cesarei il segmento uterino inferiore presenta un maggior punto di debolezza con conseguente maggior rischio di anomala cicatrizzazione (Wang C.B., 2009); Lo spessore del miometrio a livello dell'istmo diminuisce con l'aumento del numero di TC per cui il segmento uterino inferiore risulta più debole con conseguente maggior rischio di difetto di cicatrizzazione (Florio P., 2012); i margini dell'incisione presentano uno spessore diverso (margine superiore più spesso di quello inferiore) e questa differenza aumenta col numero di tagli cesarei: ciò può contribuire allo sviluppo di difetti anatomici del segmento inferiore (Hayakawa H., 2006).

7. fattore di rischio individuale: esistono differenze individuali nella guarigione delle ferite (Vervoort AJ, 2015) o condizioni legate al paziente che possono predisporre alla formazione dell'istmocele come utero retroflesso, TC multipli, ipertensione (Bij de Vaate AJ, 2014 - Vervoort AJ, 2015). Probabilmente anche una predisposizione genetica individuale insieme ad altri fattori sconosciuti potrebbe essere la causa di questa patologia (Iannone P., 2019).

Diagnosi Ecografica

La diagnosi ecografica, essenzialmente effettuata con ecografia transvaginale, anche se in alcuni casi, specialmente nella visualizzazione di eventuali complicanze l'approccio sovrapubico può essere di aiuto ( ndr ), si basa sul riscontro di un'area ecopriva, di profondità almeno 2 mm., più frequentemente a forma triangolare, con apice rivolto verso la parete anteriore dell'utero e base che si continua con la cavità endometriale, localizzata in regione cervico-istmica a livello della cicatrice da pregresso taglio cesareo ( Fig. 1  ).


                                    


Per quanto riguarda la forma della nicchia la classificazione di de VaateBij de Vaate AJM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 ) prevede varie forme: triangolo, semicerchio, rettangolo, cerchio, goccia, cisti da inclusione    ( Fig 2 ).

                                  


Tali aspetti possono essere meglio visualizzati se l'ecografia viene effettuata a metà ciclo quando l'ecopattern endometriale è di tipo trilaminare. Le forme più frequenti sono quelle triangolari e semicircolari.

Nello stesso lavoro è riportata la tecnica di misurazione della profondità dell'istmocele (1), dello spessore del miometrio residuo (2) e dello spessore totale del miometrio adiacente al difetto (3). Fig.3

                                   

                                      

Un altro lavoro (Jordans IPM et al. Sonographic examination of uterine niche in non?pregnant women: a modified Delphi procedure. Ult.Ob.Gyn.2018; 53 (1):107-115.) detta le basi sulle modalità di misurazione dell'istmocele e classifica la nicchia in tre forme: nicchia semplice, nicchia semplice con un ramo, nicchia complessa (con più rami).

                                

                                     

                               

Un ramo viene definito come una porzione più sottile della nicchia principale, diretto verso la sierosa e di larghezza inferiore alla nicchia principale e deve essere sempre descritto.


                                      

Le misurazioni della lunghezza e della profondità della nicchia, lo spessore del miometrio all'apice della nicchia (RMT) e lo spessore del miometrio adiacente alla nicchia (AMT) devono essere effettuate in scansione sagittale  con una buona visualizzazione del canale cervicale e del miometrio ma non dell'endometrio che non deve far parte delle misurazioni; la RMT deve essere misurata dove lo spessore è minore. Se la nicchia ha una forma tale che la lunghezza alla base è minore di quella in altro punto bisogna misurare entrambe le lunghezze: lunghezza maggiore e lunghezza alla base.

                                        

                                       

                                         

                                             

La larghezza della nicchia deve essere misurata in scansione assiale: anche qui, come per la lunghezza, deve essere misurata sia la larghezza maggiore che la larghezza alla base della nicchia (se alla base vi è la larghezza maggiore si misura solo quella).  Solo queste misure, definite di base, sono considerate essenziali.


                                                               


                                        

                                    

Le altre misure, cioè la distanza tra nicchia e piega vescico-vaginale e la distanza tra nicchia e orifizio esterno sono considerate come un valore aggiunto per la pianificazione di future strategie chirurgiche e per la ricerca, ma non per la valutazione di base dell'istmocele (Jordans IPM et al ). 


                                           


I vari Esperti cha hanno partecipato al lavoro di Jordans IPM concordano sul fatto che la valutazione della nicchia con l'infusione di gel o soluzione salina (Sonoisterografia), che si estende nel difetto del miometrio rendendolo meglio visibile, è di valore aggiuntivo rispetto all'utilizzo dell'ecografia 2D standard, ma non è stata espressa alcuna preferenza tra l'una e l'altra metodica.

Allo stato non vi è un consenso unanime in merito al gold standard per il rilevamento e la misurazione dell'istmocele ma le metodiche più utilizzate sono l'Ecografia Transvaginale e l'Isteroscopia.                   

Nella classificazione della gravità clinica dell'istmocele alcuni Autori valutano solo lo spessore del miometrio misurato all'apice dell'istmocele (RMT) per cui la gravità del difetto è tanto maggiore quanto minore è lo spessore del miometrio residuo. Altri (Tower AM, 2013) valutano il rapporto tra lo spessore del miometrio residuo misurato all'apice dell'istmocele e spessore del miometrio adiacente all'istmocele (RMT/RMA).


SINTOMI E COMPLICANZE

L'istmocele può essere associato a sintomi clinici (Morris H.,1995); il sintomo caratteristico è un sanguinamento uterino anomalo, cioè uno spotting postmestruale (Tower AM, 2013 - Setubal A, 2018), a volte associato a sintomatologia dolorosa, specie in caso di complicanze. La prevalenza di questo sintomo nei vari studi varia tra il 29% e l'82% e sembra che esista una correlazione tra sintomo e grandezza del difetto (Fabres C.,2003 -  Tulandi T., 2016 - Setubal A, 2018 ). Il meccanismo del sanguinamento può essere legato al ristagno di sangue nella nicchia per poi essere rilasciato lentamente nei giorni successivi alle mestruazioni (Tower AM, 2013) oppure derivare da una ridotta contrattilità dell'utero nell'area della cicatrice (Thurmond AS, 1999). Altri sintomi sono la dismenorrea e il dolore pelvico che possono essere legati alla dimensione del difetto (Morris H.,1995) o alla presenza di complicanze come la rottuta d'utero (ndr) o alla presenza di contratture anomale per svuotare il contenuto dell'istmocele (Tower AM, 2013 - Setubal A, 2018 ).

Una importante complicanza dell'istmocele può essere l'infertilità legata a vari fattori come la persistenza di sangue mestruale nella nicchia che può alterare il muco cervicale e la motilità degli spermatozoi (Bij de Vaate AJ, 2014 - Setubal A, 2018) o può provocare uno stato infiammatorio cronico che può a sua volta influenzare la fertilità (Tower AM, 2013 ).

Altra complicanza è la gravidanza ectopica per impianto del sacco gestazionale sulla cicatrice; con lo sviluppo della gravidanza le pareti uterine a livello dell'istmocele potrebbero cedere con conseguente rottura d'utero (Tower AM, 2013 - Setubal A, 2018 ).

Anche se raramente il ristagno di sangue e muco potrebbe portare alla formazione di un ascesso (Diaz-Garcia C, 2009).

Altrettanto rara è la rottura d'utero fuori gravidanza descritta per quegli istmoceli impiantati su un utero retroverso (Fiaschetti V, 2015) (ndr). 

Nell'immagine sottostante si evidenzia una rottura d'utero fuori gravidanza: a sinistra con approccio sovrapubico, grazie al contrasto della vescica, l'immagine è facilmente interpretabile; a destra con sonda transvaginale l'immagine è meno suggestiva.

                                       

                                     


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