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Spina Bifida

redatto da Dr. Parisella

La Spina Bifida fa parte dei difetti del tubo neurale (DTN) , un gruppo di anomalie congenite derivanti dalla mancata o difettosa chiusura del tubo neurale durante la neurulazione primaria (18° - 27° giorno dal concepimento).

Durante lo sviluppo embrionale il cervello ed il midollo spinale originano da una plica di tessuto chiamata tubo neurale che si avvolge sino a chiudersi completamente formando la colonna vertebrale. L'incompleta chiusura del tubo neurale è la causa dei Difetti del Tubo Neurale di cui la spina bifida è la malformazione più frequente.

Eziologia

L'eziologia di questa patologia appare di tipo multifattoriale per il concorrere di fattori ambientali e predisposizione genetica. Tra le cause ambientali sembra che un importante fattore di rischio sia la carenza di acido folico nel periodo immediatamente precedente il concepimento e nel primo trimestre di gravidanza. Per quanto riguarda i fattori genetici sono stati condotti vari studi dai quali sembra evidenziarsi un difetto a carico dei geni preposti al ciclo metabolico dell'acido folico.

Rischio di ricorrenza

Il rischio di ricorrenza dei DTN

aumenta variando dal 3 all'8% nei fratelli degli affetti
aumenta da 2 a 10 volte nei nati da madri diabetiche forse per un effetto teratogeno diretto sull'espressione dei geni coinvolti nello sviluppo embrionale
aumenta nelle obese forse per l'iperinsulinismo
aumenta in caso di assunzione di acido valproico, carbamazepina
aumenta in caso di ipertermia.

Prevenzione

Questi dati hanno suscitato l'interesse dei ricercatori sulla prevenzione che attualmente si attua con la somministrazione alle future madri di acido folico dal periodo preconcezionale. Il protocollo terapeutico con somministrazione di acido folico in soggetti non a rischio (400 mcg di acido folico/die da tre mesi precedenti la gravidanza sino a due mesi successivi) riduce del 70% la ricorrenza dei difetti del tubo neurale e costituisce un passo avanti nella prevenzione di queste patologie. Nei casi a rischio di ricorrenza (es. fratelli affetti) si consiglia la somministrazione di 5 mg di acido folico/die.

Fisiopatologia e Diagnosi Prenatale

La Spina Bifida può essere suddivisa in lesioni ventrali e dorsali.

Le lesioni ventrali sono molto rare e sono caratterizzate da un difetto anteriore dei corpi vertebrali, con principale interessamento delle vertebre cervicali inferiori e toraciche superiori, e dalla presenza di cisti enterico-neurali.

Le lesioni dorsali sono più frequenti e si dividono in due tipi: 1) spina bifida chiusa o occulta, 2) spina bifida aperta.

La spina bifida occulta rappresenta circa il 15% dei casi, è spesso asintomatica ed il difetto spinale appare ricoperto da cute senza esposizione di meningi e/o di tessuto neurale.

La spina bifida aperta è caratterizzata da un difetto osseo posteriore delle vertebre, interessamento a tutto spessore della cute e protrusione del contenuto spinale attraverso il difetto osseo. Il contenuto spinale può essere rappresentato da una tasca contenente le sole meningi (meningocele) o da una tasca contenente meningi e tessuto nervoso (mielomeningocele); più frequentemente il difetto spinale si localizza a livello del tratto lombo-sacrale della colonna vertebrale.

Nelle forme aperte la diagnosi ecografica prenatale si basa sui seguenti segni indiretti (1,2,3) e diretti(4,5):

1) obliterazione della cisterna magna;
2) cervelletto a banana;
3) segno del limone;
4) schisi vertebrale;
5) mielomeningocele: formazione cistica settata sovrapposta alla schisi vertebrale.

Possono essere presenti: 6) piede torto; 7) idrocefalia.

I primi tre segni (segno del limone, obliterazione della cisterna magna, cervelletto a banana), c.d. segni indiretti, hanno una elevata sensibilità nella diagnosi dei difetti aperti e sono espressione della sindrome di Chiari tipo 2. Questa è la conseguenza della perdita di liquido cefalo-rachidiano attraverso il difetto spinale; la diminuzione della pressione idrostatica provoca iposviluppo della fossa cranica posteriore con conseguente erniazione del tronco encefalico e del cervelletto che si piega assumendo il classico aspetto a banana. La perdita di liquido cerebrospinale attraverso il difetto spinale provoca un aumento dei livelli di alfa-fetoproteina nel liquido amniotico e nel siero materno.
Le forme chiuse possono non essere diagnosticabili in ecografia prenatale e generalmente i livelli di alfa-fetoproteina nel liquido amniotico e nel siero materno sono nei limiti della norma.

E' opportuno fare una precisazione importante, utile anche ai fini medico legali: nonostante l'esperienza degli operatori e l'utilizzo di apparecchiature sempre più sofisticate, la valutazione ecografica della colonna vertebrale è a tutt'oggi ancora piuttosto difficoltosa per cui la diagnosi ecografica della spina bifida si basa fondamentalmente sulla presenza dei segni indiretti; infatti questi hanno una sensibilità sicuramente maggiore, rispetto ai segni diretti, nel sospettare la presenza di questa malformazione.

Cenni sulla Ossificazione della colonna vertebrale

L'ossificazione della colonna vertebrale avviene per il coinvolgimento di 3 centri di ossificazione, uno ventrale per il corpo vertebrale e due dorsali per gli archi posteriori. Il processo di ossificazione degli archi posteriori del tratto distale del rachide (quello più frequentemente interessato dalla spina bifida) avviene con un meccanismo a cascata cioè una vertebra ogni 2-3 settimane, in direzione cranio- caudale, dopo la 16a settimana di gestazione. Il completamento dell'ossificazione del tratto lombo-sacrale avviene quindi in tempi diversi da L5 a S5 secondo lo schema seguente:

l'ossificazione di L5 è completa alla 16a settimana di gestazione
" S1 " 19a "
" S2 " 22a "
" S3 " 24a "
" S4 " 26a "
" S5 " 27a "

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