Displasia Mesenchimale Placentare - PMD

Displasia Mesenchimale Placentare - PMD (Placental Mesenchymal Dysplasia)


redatto da P.Parisella

La Displasia Mesenchimale Placentare (PMD) è una rara anomalia vascolare della placenta, con incidenza di circa lo 0,02%, più frequente nel sesso femminile (rapporto F:M = 4:1).
La caratteristica principale è l'ispessimento della placenta associato a modificazioni molari cistiche diffuse. 
La PMD è stata descritta per la prima volta da Moscoso (1991) come una placenta ingrandita con segni ecografici suggestivi di mola parziale e livelli aumentati di alfa-fetoproteina nel sangue materno. 
Eziopatogenesi
L'eziologia della PMD non è chiara. Si ipotizza che diversi fattori eterogenei come la isodisomia uniparentale delle cellule androgenetiche con mosaicismo placentare, la malformazione mesodermica congenita, l'ipossia e l'ipoperfusione di eziologia sconosciuta stimolino la proliferazione fibroblastica che causa una eccessiva produzione del fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF; Vascular Endotelial Growth Factor ) attraverso l'iperespressione del gene che codifica per VEGF, localizzato nella regione Xp22.31; l'iperproduzione di VEGF stimola l'angiogenesi e quindi la malformazione vascolare ( Subrata P. et al. 2017 ).
La maggior parte dei casi presenta un cariotipo normale (89%) ma sono stati descritti casi di trisomia 13, sindrome di Klineferter (47XXY) e triploidia (Cohen MC et al. 2005). In un 23% dei casi si associa alla Sindrome di Beckwith-Wiedemann (macrosomia, visceromegalia, macroglossia, onfalocele) suggerendo una base genetica comune. Si ritiene che i due quadri rappresentino i due estremi di uno stesso spettro di variazioni fenotipiche: da un lato limitate alla placenta (PMD) e dall'altro riguardanti sia feto che placenta (BWS). Entrambe sarebbero correlate alla iperespressione di IGF-2 (Insulin Growth Factor 2) il cui gene è localizzato sul cromosoma 11 nella regione 11p15.5. (Cohen MC et al. 2005).
Inoltre la frequente coesistenza di PMD con tumori mesenchimali epatici suggerisce una origine patogenetica comune per entrambe le anomalie ( Vaiabuch E et al. 2009 ).
La maggiore incidenza di PMD nei feti di sesso femminile ha fatto suppore una eredità di tipo X-linked.

Diagnosi
La maggior parte dei casi non ha manifestazioni cliniche definite e i casi sono diagnosticati nel corso di un esame ecografico di routine. 
Il sospetto diagnostico si basa sul riscontro ecografico di un diffuso aspetto cistico placentare, tipo degenerazione molare (80%), e di placentomegalia (50%). Un aumento di spessore della placenta si diagnostica se lo spessore della placenta supera i 4 cm. nel corso del II trimestre e i 6 cm. nel corso del III trimestre
I test di laboratorio rilevano un aumento anche considerevole dell'alfa-fetoproteina ed un aumento variabile della beta-HCG nel siero materno.
In un 33% dei casi è presente un IUGR e nel 38% dei casi sono presenti anomalie fetali. 

La diagnosi definitiva è istologica: i villi coriali sono idropici, i vasi coriali sono dilatati e tortuosi; a differenza della degenerazione molare nella PMD non vi sono l'iperplasia trofoblastica, le inclusioni trofoblastiche e il profilo irregolare della superficie dei villi; specie l'assenza di iperplasia trofoblastica ne rappresenta l'elemento diagnostico differenziale (Pham et al. 2006).

Diagnosi Differenziale
La principale patologia con cui fare diagnosi differenziale è la mola vescicolare parziale nella quale si ha placentomegalia con aspetto cistico diffuso e livelli molto alti di beta-HCG; nella PMD i livelli di beta-HCG sono meno elevati e l'alfa-fetoproteina sierica è notevolmente aumentata.  Poichè la patologia del trofoblasto è sempre caratterizzata da alterazione dell'assetto cromosomico (triploidie) l'amniocentesi può senz'altro aiutare a differenziare i due quadri clinici. L’istologia come detto prima ci da un importante aspetto differenziale: nella PMD non vi è l’iperplasia trofoblastica caratteristica della mola vescicolare.

Altre condizioni che possono entrare in diagnosi differenziale sono: la gravidanza gemellare con feto normale e mola completa nell’altro sacco (CMFC - Complete Mola with Coexistent Fetus); il corioangioma che è una lesione ben circoscritta ed alimentata da un grosso vaso che origina vicino all’inserzione placentare del cordone ombelicale; l’ematoma placentare che si può presentare come una massa simile al corioangioma ma senza flusso ematico al suo interno.

 

Outcome materno-fetale
Solo nel 9% dei casi non si hanno complicanze materno-fetali. Più frequentemente si hanno: parto pretermine (52%), IUGR (33%), minaccia di parto pretermine (33%), interruzione di gravidanza (19%), PROM (17%), MEF (13%). Nel 9% dei casi si hanno complicanze materne: preeclampsia, eclampsia, ipertensione gestazionale, sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici, trombocitopenia).

Management
In caso di sospetto diagnostico effettuare:
cariotipo fetale
dosaggio alfa-fetoproteina nel liquido amniotico
studio accurato dell'anatomia fetale alla ricerca di segni di BWS ed in particolare dell'addome fetale per escludere tumori epatici
esami ecografici seriati per la valutazione della crescita fetale
esame istologico della placenta

Bibliografia

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Vaiabuch E, Romero R, Kusanovic JP, Erez O, Mazaki-Tovi S, Gotsch F, et al. Three dimensional sonography of placental mesenchymal dysplasia and its differential diagnosis. J Ultrasound Med. 2009;28:359–68.
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