Cervicometria e Rischio di Parto Pretermine ( RPP )

Cervicometria e Rischio di Parto Pretermine ( RPP )


Redatto da: P.Parisella

La valutazione ecografica per via transvaginale della cervice uterina in gravidanza rappresenta, allo stato, la tecnica più attendibile nella predizione del Rischio di Parto Pretermine (RPP). 
La tecnica di misurazione, apparentemente semplice (misurazione della lunghezza della cervice uterina (CL) dall'ostio uterino esterno all'ostio uterino interno lungo il canale cervicale) deve soddisfare alcune regole:
  1. vescica vuota
  2. posizionamento sonda con poca pressione
  3. ingrandimento 2/3 dello schermo
  4. ottimale visualizzazione del canale cervicale (linea ipodensa) e degli orifizi (OUI- OUE)
  5. cervice dinamica: premere sul fondo uterino per 15 sec. e riportare la misurazione più corta.
Le condizioni che possono inficiare una corretta misurazione sono:
  1. eccessiva pressione
  2. in caso di cervice dinamica non attendere il necessario tempo di assestamento
  3. presenza di contrazioni uterine
  4. sviluppo dell'OUI < 14 settimane
  5. placenta previa
  6. pregressa chirurgia cervicale

Se il canale cervicale non è diritto ma curvo la misurazione della CL viene effettuata in due fasi: si fa la somma di due linee rette che seguono la curvatura. In questo caso la scelta di effettuare una unica misurazione tra i due orifizi uterini o di ricorrere alla doppia misurazione dipende dal grado di curvatura; la tecnica è la seguente: si traccia una retta che congiunge i due orifizi uterini e si misura l'altezza tra questa retta e l'apice della curvatura; se la distanza è maggiore di 5 mm. si ricorre alla tecnica della doppia misurazione; se la distanza è inferiore a 5 mm. si misura direttamente la distanza tra i due orifizi uterini (vedasi immagini 1-2-3-4).
Bisogna comunque considerare che quando la lunghezza del canale cervicale è ridotta il canale è sempre dritto e non curvo. 
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La lunghezza della cervice uterina è nella norma quando è maggiore/uguale a 25 mm.
Una CL inferiore a 25 mm. è predittiva di Rischio di Parto Pretermine. 
  
Oltre la cervicometria l'altro parametro ecografico da valutare è la morfologia e la dilatazione dell'Orifizio Uterino Interno o funneling. Se l'OUI è aperto possono essere misurate la lunghezza (immagini 5-6) e la larghezza della svasatura anche se la larghezza  ha meno importanza.



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Da vari studi emerge che il funneling rappresenta una caratteristica di ingravescenza, insieme al collo raccorciato, nella progressione verso il parto pretermine. Nel 70% dei casi di collo raccorciato è presente anche il funneling. Se il collo non è raccorciato la presenza di funneling non incrementa il rischio di parto pretermine.  
Il funneling deve essere valutato in termini percentuali (PF - Percentuale di Funneling): lunghezza del funneling diviso per la CL Totale (immagini 6 - 7); la CL Totale è la somma della lunghezza del funneling e della CL Funzionale (immagini 6 - 7); la CL funzionale è la lunghezza della porzione chiusa del canale cervicale, cioè la porzione di canale cervicale che normalmente viene misurata in ecografia e per questo denominata anche CL Ecografica (immagine 6 ). 

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Quali sono le percentuali di funneling predittive di RPP: 
  • in caso di PF minima (< 25%), tra la 14a e la 22a settimana di gestazione, non vi è aumento del rischio di parto pretermine; 
  • una PF moderata ( 25% - 50% ) o grave ( > 50% ) si associa ad un rischio di parto pretermine del 50% o più (immagine 7). 
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E' opportuno precisare che una PF inferiore al 25% è una condizione di riscontro comune che non deve allarmare medico e paziente. 
Il rilievo di una CL inferiore a 25 mm., alla stessa stregua di una PF superiore al 25%, è predittiva di RPP e quasi sempre una PF superiore al 25% è associata a CL < 25 mm.
Le due condizioni associate, PF > 25% e CL < 25 mm., indicano un aumento di rischio di parto pretermine con una sensibilità del 74%, mentre la presenza di funneling con CL normale non sembra aumentare il rischio di parto pretermine.
Inoltre il funneling ha una maggiore variabilità tra i vari operatori con una riproducibilità minore rispetto alla CL.
Considerata anche la migliore riproducibilità la misurazione della lunghezza cervicale (CL) da sola è sufficiente a garantire una elevata accuratezza predittiva di Rischio di Parto Pretermine.

Nello screening del parto prematuro è da tenere presente che tutte le nascite prima delle 37 settimane sono definite pretermine; in Europa il loro tasso è del 7-8%.
In rapporto all'epoca gestazionale in cui si verifica il parto pretermine possiamo distinguere 4 gruppi di rischio per gli eventi negativi (rischio di morte neonatale ed handicap neurologico): 

Alta gravità se  <   28 settimane (0,25%  dei casi)
Grave          se  28-30 settimane (0,25%  dei casi)
Moderato    se  31-33 settimane ( 0,6%   dei casi)
Lieve           se  34-36 settimane (   6%    dei casi)
I primi tre gruppi sono quelli a maggior rischio.

Nei paesi sviluppati il parto pretermine è responsabile di circa il 50% di morti neonatali, seguono le infezioni e l'asfissia.

Un complemento alla cervicometria nel calcolo del rischio di parto pretermine è rappresentato dal Test biologico alla fibronectina  (cut-off >50 ng/ml):
VPP 20% (20% partorirà entro 1-2 settimane)
VPN 99% (- 1% partorirà entro 1-2 settimane).

La fibronectina è una glicoproteina che normalmente si riscontra nella secrezione cervicovaginale fino alla 22a settimana e non è più rilevabile tra la 22a e la 35a settimana di gestazione, ricomparendo poi all'inizio del travaglio. Alti livelli di fibronectina dopo la 22a settimana di gestazione sono collegati ad un incrementato rischio di parto pretermine. 

Nella sezione Calcolatori è possibile accedere al software per il calcolo del rischio di parto pretermine immettendo lunghezza del funneling e cervicometria.


Bibliografia

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