NT Translucenza Nucale

NT Translucenza Nucale 

redatto da P.Parisella

La translucenza nucale è un marker rilevabile tra le 11 settimane + 0 gg. e 13 settimane + 6 gg. di gestazione, più precisamente in un range del CRL compreso tra 45 mm. e 84 mm. Essa appare caratterizzata ecograficamente dall'accumulo sottocutaneo di fluido dietro il collo fetale nel primo trimestre di gravidanza. La Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra ha dettato i criteri da adottare per una corretta misurazione della NT:
  • CRL compreso tra 45 e 84 mm.
  • l'ingrandimento dell'immagine ecografica deve essere tale che solo testa e parte alta del torace fetale devono occupare tutto lo schermo o almeno il 75%
  • sezione sagittale mediana del feto  
  • il collo del feto deve essere in posizione neutra (ne flesso che sottostimerebbe la misura, ne iperesteso che sovrastimerebbe la misura)
  • posizionamento dei calipers  "on to on": i cursori devono essere posizionati sui bordi interni delle linee che delimitano lo spazio della translucenza nucale senza che le linee orizzontali dei cursori protudano in questo spazio (vedasi immagine)
  • corretta individuazione della membrana amniotica per non confonderla con la cute fetale
  • la misurazione deve essere eseguita in corrispondenza della parte più ampia della Translucenza
  • deve essere fatta più di una misurazione ed inserito nel database il valore massimo acquisito
  • corretta visualizzazione dell'osso nasale: nell'immagine del naso devono essere presenti tre linee distinte; la linea superiore che rappresenta la cute e quella inferiore, che risulta più spessa e più ecogenica della sovrastante, rappresenta l'osso nasale; la terza linea, distalmente, rappresenta la punta del naso
  • in una piccola percentuale dei casi il cordone può trovarsi intorno al collo fetale: in questi casi la misurazione della NT al disopra e al disotto del punto di contatto del cordone con il collo fetale sono diverse e, nel calcolo del rischio, si utilizza la media dei due valori ottenuti.



                                                       
  
                                                  
                                                       

                                              
Si è osservato che nei feti sani lo spessore della NT tende ad aumentare con l'incremento del CRL; di conseguenza anche i valori soglia della NT cambiano col variare dei valori del CRL: a 11 settimane con un CRL di 45 mm. i valori possono variare da 1,2 mm. (50° percentile) a 2,1 mm. (95° percentile), mentre a 13 sett. + 6 gg. con un CRL di 84 mm., i valori possono variare da 1,9 mm. (50° percentile) a 2,7 mm. (95° percentile); il 99° percentile non varia col CRL ed è circa 3,5 mm. Si intende per translucenza nucale aumentata uno spessore di NT al disopra del 95° percentile. Con un software dedicato che prende in considerazione NT, CRL, età materna e Frequenza Cardiaca Fetale (FHR), con un cut-off  attualmente di 1/100 (Fetal Medicine Foundation) è possibile calcolare il rischio di anomalie cromosomiche con una sensibilità di circa il 90% ed una percentuale di falsi positivi di circa il 5%. La FHR assume notevole importanza nello screening della Trisomia 13: infatti circa l'85% dei feti con Trisomia 13 hanno una frequenza cardiaca al disopra del 95° percentile; nella Trisomia 21 solo il 15% dei feti ha un lieve aumento della FHR oltre il 95° percentile, mentre nella Trisomia 18 solo il 15% dei feti ha una lieve diminuzione della FHR al disotto del 5° percentile.


                                                          
                                                                   

 Si può utilizzare anche un test combinato (NT + Bi-test) che permette di identificare circa il 90% dei casi affetti da Trisomia 21 con una percentuale di falsi positivi del 3%; questo test utilizza oltre che la NT , l'età materna e la Frequenza Cardiaca Fetale (FHR) anche il dosaggio plasmatico di free-beta-hCG e PAPP-A (ricordiamo come nella sindrome di Down la free-beta-hCG aumenta mentre la PAPP-A diminuisce). In donne fumatrici o in gravidanze ottenute mediante tecniche di riproduzione medicalmente assistita (PMA) i livelli sierici di PAPP-A risultano diminuiti. Questo dato potrebbe portare ad un erroneo aumento del rischio per trisomia 21 con un sostanziale incremento della percentuale di falsi positivi.
Nello screening combinato la valutazione della FHR ha una notevole importanza; infatti, come detto prima, nell'85% dei feti con Trisomia 13 si ha una aumento della FHR oltre il 95° percentile; questa caratteristica permette di distinguere tra trisomia 18 e trisomia 13 che hanno caratteristiche ecografiche e biochimiche simili: NT aumentata, valori ridotti di Beta-hCG libera e PAPP-A nel siero materno                                             

E' inoltre possibile associare alla NT un Test del DNA Fetale circolante nel sangue materno (cell freeDNA).


Le principali anomalie cromosomiche che possono essere associate ad un aumento della NT sono:
  • Sindrome di Down o Trisomia 21
  • Sindrome di Edwards o Trisomia 18
  • Sindrome di Patau o Trisomia 13
  • Sindrome da delezione 22q11.2 o Sindrome velocardiofacciale o Sindrome di Di George OMIM 188400

Nei feti in cui vi è una NT aumentata e cariotipo normale viene riportata una maggiore frequenza di cardiopatie congenite, displasie scheletriche, sindromi genetiche, anomalie strutturali.

Le principali anomalie congenite associate alla NT aumentata e cariotipo normale sono le cardiopatie congenite.
Nello screening di queste patologie possono essere utilizzati altri markers in associazione alla NT come il rigurgito della tricuspide e la velocimetria doppler del dotto venoso di Aranzio.

Osso Nasale - NB

Per una corretta valutazione della presenza/assenza dell'osso nasale i parametri da rispettare sono gli stessi della NT.
L'immagine caratteristica è la presenza di tre linee: 
  • due prossimali, parallele, dette "equal sign", che rappresentano l'osso nasale inferiormente e la pelle che lo riveste superiormente;
  • la terza linea, distalmente, rappresenta la punta del naso.
L'assenza dell osso nasale può osservarsi anche in feti normali, specie alla 11a settimana di gestazione, e può essere anche legata a fattori etnici o costituzionali; ad es. nelle popolazioni africane e caraibiche l'assenza dell'osso nasale ha una maggiore incidenza rispetto alla razza caucasica; infatti nelle etnie afro-caraibiche l'incidenza di assenza dell'osso nasale è di circa il 10% mentre nella razza caucasica l'incidenza e dell' 1%.

Tricuspide

E' possibile visualizzare, alla stessa epoca in cui si effettua la NT, la eventuale presenza di un rigurgito della valvola tricuspide che si associa al 60% di feti affetti da sindrome di Down. 
La valutazione del flusso tricuspidale migliora l'efficacia dello screening combinato aumentando la sensibilità dal 90% al 95% con una riduzione della percentuale di falsi positivi dal 3% al 2,5%.
La tecnica di rilevamento è la seguente:  dalla posizione di misurazione della NT in cui è possibile osservare il cuore in posizione apicale, con feto non in movimento, si posiziona il volume campione a cavallo della valvola tricuspide in almeno tre diversi punti (mediale, centrale, laterale). Il settaggio Doppler deve essere il seguente: volume campione 3 mm., PRF regolata in  modo da poter visualizzare una velocità dell'onda flussimetrica fino a 100 cm./sec. Il rigurgito della tricuspide è caratterizzato da un'onda invertita con velocità che raggiunge e supera i 60 cm./sec.. L'insufficienza tricuspidale nei feti con NT aumentata e cariotipo normale si associa ad una più alta percentuale di feti affetti da cardiopatie congenite per cui è opportuno, in questi casi, consigliare una ecocardiografia fetale. 

                                               

Dotto Venoso

Il razionale dello studio del flusso nel dotto venoso è legato al fatto che nei feti con anomalie cromosomiche e con malformazioni cardiache si può avere una inversione dell'onda relativa alla contrazione atriale (onda A). L'inversione dell'onda A nel dotto venoso si riscontra nel 65% dei feti affetti da Trisomia 21. Normalmente l'onda flussimetrica caratteristica del dotto venoso è rappresentata da: 
  • onda S caratteristica delle sistole ventricolare
  • onda D caratteristica della fase protodiastolica
  • onda A caratteristica delle contrazione atriale

                                              

                                              


Un'onda A invertita si associa ad un rischio elevato per:
  • anomalie cromosomiche
  • cardiopatie congenite
  • morte fetale
Tuttavia in circa l'80% dei casi in cui l'onda A è invertita l'outcome della gravidanza è normale. 
Se l'onda A nel dotto venoso è invertita è importante:
  • monitorare la crescita fetale mediante ecografie a 20, 28 e 34 settimane
  • controllare l'indice di pulsatilità nelle arterie uterine

La valutazione del flusso nel dotto venoso migliora l'efficacia dello screening combinato aumentando la sensibilità dal 90% al 95% con una riduzione della percentuale di falsi positivi dal 3% al 2,5%.

 
Lo studio del flusso nel dotto venoso e del flusso della tricuspide possono essere utilizzati nei feti con NT aumentata (spessore > 3,5 mm.) e cariotipo normale per identificare i casi che necessitano di controlli più frequenti per il rischio di cardiopatie congenite. 

Al di la di Feti assolutamente normali le Patologie (Displasie scheletriche e Sindromi congenite) che possono associarsi ad NT aumentata e cariotipo normale sono appresso elencate:        

  • Acondrogenesi
  • Acondroplasia
  • Anemia di Blackfan-Diamond
  • Anemia diseritropoietica
  • Anemia di Fanconi
  • Associazione CHARGE
  • Atrofia muscolare spinale tipo 1
  • Craniosinostosi
  • Displasia campomelica
  • Displasia cleido-cranica
  • Displasia tanatofora
  • Displasia Toracica Asfissiante o Sindrome di Jeune
  • Distrofia miotonica
  • Ectrodattilia palatoschisi EEC 3
  • FADS - Sequenza da Ipoacinesia Fetale      
  • GM1-Gangliosidosi
  • Iperplasia surrenalica
  • Ipocondroplasia
  • Ipofosfatasia
  • Linfedema
  • Long chain HAD deficiency
  • Mucopolisaccaridosi tipo VII 
  • Osteocondro di Blomstrand
  • Osteogenesi imperfetta tipo II
  • Porfiria eritropoietica
  • Rachitismo vitamina D-resistente
  • Sirenomelia
  • Sindrome coste corte con o senza polidattilia
  • Sindrome da rene policistico infantile
  • Sindrome del cranio a trifoglio Kleeblattschaedel Syndrome OMIM 148800
  • Sindrome di Apert o Acrocefalosindatilia OMIM 101200
  • Sindrome di Beckwith - Wiedeman OMIM 130650
  • Sindrome di Cornelia de Lange OMIM 122470 o S.di Brachmann-de Lange
  • Sindrome di Fowler OMIM 225790
  • Sindrome di Fryns OMIM 229850
  • Sindrome idro-letale
  • Sindrome di Jarcho-Levin Disotosi spondilocostali
  • Sindrome di Joubert
  • Sindrome di Meckel-Gruber
  • Sindrome di Nance-Sweeney
  • Sindrome di Noonan OMIM 163950
  • Sindrome di Perlman OMIM 267000
  • Sindrome di Roberts - S. SC o S.da Pseudotalidomide OMIM 268300
  • Sindrome di Robinow
  • Sindrome di Smith-Lemli-Opitz  OMIM 270400
  • Sindrome di Stickler
  • Sindrome di Treacher-Collins OMIM 154500
  • Sindrome di Zellweger
  • Sindrome nefritica
  • Sindrome TAR o Thrombocytopenia Absent Radius
  • Talassemia a
  • Trigonocefalia 'C'
  •  VACTERL Associazione



Le anomalie strutturali che possono accompagnarsi a NT aumentata e cariotipo normale sono:
  • ernia diaframmatica
  • onfalocele
  • body stalk anomaly
Di converso in caso di NT normale sono state descritte anomalie del cariotipo spesso associate alla presenza di altri soft markers.

E' opportuno fare alcune considerazioni medico-legali. La NT, come altri soft markers, non è espressione di malformazione fetale ma è un indicatore di sospetto per cromosomopatie, cardiopatie congenite, displasie scheletriche e sindromi congenite; la cromosomopatia associata più frequentemente ad una NT aumentata è la Sindrome di Down. In presenza di una NT aumentata o di un test combinato (NT + Bi-Test) alterato il Medico Ecografista deve informare la paziente sulle problematiche correlate e sulla opportunità di effettuare sia uno studio del cariotipo fetale (Amniocentesi) che una consulenza genetica. In questi casi la scelta di effettuare l'esame del cariotipo fetale fuga tutti i dubbi potendosi avere la certezza di un cariotipo normale o alterato ma sottopone la paziente al rischio di incorrere nella complicanza più temuta per questa metodica invasiva, l'interruzione della gravidanza, col rischio di interrompere una gravidanza con feto sano. Si può informare la coppia sulla possibilità di effettuare un test sul DNA Fetale circolante nel sangue materno (cell freeDNA) mediante prelievo di sangue venoso alla paziente gravida; tale test ha il vantaggio di non sottoporre la paziente a rischio di interruzione della gravidanza rispetto all'amniocentesi ma in caso di positività bisogna ricorrere all'amniocentesi per la conferma. Inoltre questo test ha una attendibilità del 99,9% per quanto riguarda la Sindrome di Down ma più bassa per altre anomalie cromosomiche. In caso di NT aumentata e cariotipo normale la possibilità che il feto possa essere affetto da una sindrome congenita aumenta con l'aumentare della NT variando dal 2,5% (per una NT compresa tra il 95°-99° percentile) al 45% ( per una NT superiore al 99° percentile).


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