È una patologia caratteristica delle gravidanze gemellari monocoriali caratterizzata dal passaggio anomalo di sangue da un gemello (donatore) all’altro (ricevente). La prevalenza è del 10-15%  nelle gravidanze monocoriali biamniotiche rispetto alle gravidanze monocoriali monoamniotiche dove la prevalenza è del 4% (Miller JL., 2021).

Fisiopatologia

Nelle gravidanze gemellari monocoriali esiste una zona della placenta, definita equatore vascolare, in cui i vasi sanguigni appartenenti  al letto vascolare di un gemello presentano anastomosi con il letto vascolare dell’altro gemello. 

Quando il delicato equilibrio tra i vasi sanguigni dei due gemelli viene meno si verifica la malattia. La sindrome TTTS è caratterizzata dal passaggio anomalo di sangue e di sostanze vasoattive attraverso le anastomosi da un gemello (definito donatore) all’altro (definito ricevente). Lo squilibrio emodinamico che ne deriva comporta un aumento del volume di liquidi nel gemello ricevente con aumento del precarico dimostrato da un flusso venoso ombelicale più elevato (Yamamoto M. et al., 2007), che provoca aumento di volume delle camere cardiache con rilascio del peptide natriuretico atriale e cerebrale cui segue un aumento della diuresi e conseguente polidramnios (Van Mieghem T. et al, 2010; Habli M. et al, 2010). Inoltre aumenta la produzione di endotelina, un potente vasocostrittore, con conseguente ipertensione del ricevente ed   ipertrofia cardiaca e rigurgito valvolare (Habli M. et al, 2010; Bajoria R. et al, 1999). Di converso nel gemello donatore si ha ipovolemia e successivamente una ridotta produzione di urina con conseguente oligoidramnios e riempimento vescicale minimo o assente. In risposta si verifica una sovraregolazione del sistema renina-angiotensina che passa al ricevente ipervolemico attraverso la circolazione condivisa amplificando l’ipertensione e la cardiomiopatia (Mahieu-Caputo D. et al, 2005; Galea P. et al, 2008).

Le variazioni emodinamiche caratteristiche della TTTS possono portare alla malattia cardiaca sia funzionale che strutturale per ciascun feto. Cambiamenti nella funzione cardiaca del ricevente possono essere osservati prima dello sviluppo di TTTS conclamata e possono includere ingrossamento cardiaco, ipertrofia biventricolare, rigurgito valvolare, ridotta contrattilità    (Michelfelder E. et al, 2007; Stirnemann JJ,. Et al, 2010). L'ipertrofia del ventricolo destro e l'ipertensione, abbinate al rigurgito tricuspidale, possono portare a una diminuzione del flusso attraverso la valvola polmonare e il tratto di efflusso destro, creando essenzialmente un'ostruzione funzionale dell'efflusso del ventricolo destro sottovalvolare fino al 9% dei riceventi (Lougheed J. Et al, 2001;  Michelfelder E. et al, 2015) . Questi risultati possono risolversi dopo il trattamento, ma possono verificarsi una stenosi polmonare persistente o un'atresia funzionale che richiedono un trattamento postnatale (Herberg U. et al, 2006). Le cardiopatie strutturali e le disfunzioni cardiache hanno meno probabilità di essere diagnosticate nei feti donatori, tuttavia il ridotto flusso attraverso l'istmo aortico dovuto all'ipovolemia, il ridotto ritorno venoso e la maggiore resistenza placentare possono evolvere in coartazione (van den Boom J. Et al, 2010;  Manning N. et al, 2016).

Diagnosi

La diagnosi di sindrome da trasfusione feto-fetale è ecografica.  

Prerequisiti essenziali per il sospetto diagnostico di TTTS sono:

• Gemellarità monocoriale (più spesso biamniotica)
• Gemelli dello stesso sesso
• Discrepanza nella crescita di entrambe i feti

A 11-14 settimane si sospetta una TTTS quando:

• si ha una discordanza nelle tasche di liquido amniotico
• quando nel feto con NT maggiore c'è una discordanza maggiore del 20% nello spessore della NT del gemello ricevente  rispetto al gemello donatore  o in presenza di flusso diastolico finale assente/invertito (EDF) nel dotto venoso.

Dopo la 15a settimana:

• oligoidramnios (tasca massima verticale ≤ 2 cm) nel sacco amniotico del feto donatore  
• polidramnios (tasca massima ≥ 6 cm a 15-17 settimane, ≥8 cm a 18-20 settimane e >10 cm dopo la 20° settimana) nel sacco amniotico del ricevente (FMF).

La visualizzazione della vescica e la valutazione della flussimetria Doppler del cordone ombelicale e del dotto venoso in entrambi i feti permette  di definire lo stadio di evoluzione della patologia che viene distinta in 5 stadi (Quintero R. et al, 1999):

• Stadio 1: la vescica del donatore è visibile, EDF positivo in entrambi i vasi di entrambi i feti.
• Stadio 2: la vescica del donatore non è visibile, EDF è positivo in entrambi i vasi di entrambi i feti.
• Stadio 3: la vescica del donatore non è visibile, EDF assente o invertito in entrambi i vasi di entrambi i feti.
• Stadio 4: presenza di ascite o idrope in uno dei due feti, di solito il ricevente.
• Stadio 5: MEF di uno o entrambi i gemelli  (Miller JL., 2021)

Management

L'incidenza di anomalie cromosomiche o sindromi genetiche non è aumentata; non vi è aumento del rischio di ricorrenza

Controllo ecografico ogni settimana per monitorare la crescita fetale, il volume del liquido amniotico, l'indice di pulsatilità nell'arteria ombelicale, nell'arteria cerebrale media e nel dotto venoso in entrambi i feti.

Il trattamento di prima scelta della sindrome da trasfusione feto-fetale è rappresentato dalla coagulazione laser endoscopica delle anastomosi vascolari placentari. Il razionale di questo intervento è quello di interrompere lo scambio anomalo instauratosi a livello dei vasi sanguigni placentari e ristabilire una circolazione adeguata per entrambi i gemelli. L’intervento viene eseguito in anestesia locale materna e sedazione, in regime di ricovero (Miller JL., 2021).

Stadio 1:

• Controllo ecografico ogni settimana per monitorare l'evoluzione.
• Ablazione laser endoscopica dei vasi placentari comunicanti se vi è progressione verso gli stadi 2-4 o se vi è un aumento del polidramnios con accorciamento della lunghezza cervicale.

Stadi 2-4:

• prima della 28° settimana: la gestione migliore è la laser-ablazione endoscopica dei vasi placentari comunicanti.  Follow-up dopo laser-terapia: Controllo ecografico con Doppler ogni settimana fino alla risoluzione dei segni della TTTS e normalizzazione dei valori Doppler;  successivamente controlli ogni 2 settimane con particolare attenzione ai segni di danno cerebrale, recidiva di TTTS e sviluppo di TAPS. La normalizzazione del volume del liquido amniotico si verifica dopo 1 settimana. La risoluzione della disfunzione cardiaca nel ricevente e dell'idrope nella fase 4 TTTS di solito si verifica dopo 3-4 settimane.
• dopo la 28° settimana: l'opzione migliore è quella di espletare il parto tramite taglio cesareo e la tempistica dipenderà dai valori Doppler nell'arteria ombelicale e nel dotto venoso in entrambi i feti.
• a 37 settimane parto vaginale se la crescita fetale e lo studio Doppler sono normali in entrambi i feti (FMF).

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