Liquido Amniotico Oligoidramnios Polidramnios

Liquido Amniotico  Oligoidramnios  Polidramnios

redatto da Dr.  P.Parisella
articolo attualmente in aggiornamento marzo 2024

Il liquido amniotico contenuto nella cavità amniotica è l'ambiente liquido che circonda il feto composto principalmente (98-99%) da acqua (Modena AB,2004), bilirubina, creatinina, proteine, aminoacidi, urea, acido urico, lipidi, ormoni, sali minerali.  Esso fornisce un ambiente favorevole allo sviluppo fetale, protegge il feto da traumi e infezioni attraverso le sue proprietà protettive e batteriostatiche. Permette i movimenti fetali favorendo lo sviluppo del sistema muscolo-scheletrico fetale. Previene la compressione del cordone ombelicale e della placenta permettendo una ottimale vascolarizzazione e apporto nutrizionale (Beall MH, 2007).

Fisiopatologia del Liquido Amniotico 

Il volume di liquido amniotico (AFV, Amniotic Fluid Volume) viene mantenuto costante in rapporto all'epoca di gravidanza attraverso complessi  meccanismi di produzione (urina e liquido polmonare) e riassorbimento (deglutizione e flusso intramembranoso)(Modena AB,2004; Brace RA et al., 2014). La dinamica del LA è rappresentata come un sistema a tre compartimenti: materno, fetale e placentare. Inizialmente e fino alla 22a settimana di gestazione il LA ha la stessa osmolarità del plasma materno e rappresenta quindi  un trasudato del plasma materno attraverso la pelle fetale e le superfici placentari (Beall MH et a. 2007).  Ciò è possibile in quanto la pelle fetale fino alla 22a settimana di gestazione non è cheratinizzata il che consente al liquido amniotico di attraversarla facilmente. Nella seconda metà della gravidanza il liquido amniotico è un vero e proprio serbatoio dinamico mantenuto entro il range di normalità attraverso la regolazione delle vie di afflusso e deflusso (Brace et al.,  2014 , 2018 ). La produzione di liquido amniotico è regolata attraverso l'escrezione polmonare, la produzione di urina fetale, la deglutizione fetale, l'assorbimento per via intramembranosa. L'assorbimento intramembranoso (IMA) si riferisce al trasferimento di liquido amniotico e soluti attraverso l'amnion e nel sistema vascolare sottostante la superficie fetale della placenta. Fig.1. (Moore TR et al., 1990; Gilbert WM, et al., 1997; Schröder HJ et al., 1999).  

 

                                        

                       Fig.1

          

 

 

Studi recenti indicano che la principale via di produzione di liquido amniotico è la via intramembranosa (IMA). Questi studi hanno suggerito che la velocità del trasporto intramembranoso è regolata da stimolatori e inibitori presenti nel LA.  Gli stimolatori derivano presumibilmente dall'urina fetale ( Andrerson DF et al., 2013) e gli inibitori dalle membrane fetali ( Brace RA et al., 2014). Con il progredire della gravidanza la produzione di urina fetale diventa la principale fonte di liquido amniotico  mentre la deglutizione fetale rimuove il liquido dal compartimento amniotico (Brace et al., 2018 ). 

Il prossimo grande passo avanti sarà la comprensione delle caratteristiche degli stimolatori e degli inibitori dell'IMA nonché dei percorsi molecolari che li regolano. Una volta identificati potrebbe essere possibile intervenire farmacologicamente per correggere la quantità di liquido amniotico mediante somministrazione intra-amniotica dello stimolatore o dell'inibitore. Le condizioni di polidramnios potrebbero quindi essere invertite riducendo la concentrazione o la produzione dell'inibitore o aumentando la concentrazione o la produzione dello stimolatore al fine di riportare l'AFV alla normalità. Si potrebbe applicare il contrario se è presente oligoidramnios. 

 

Misurazione ecografica della quantità di liquido amniotico

La quantità di liquido amniotico è indicativa del benessere fetale e le sue alterazioni possono essere la manifestazione di processi patologici che interessano sia la madre che il feto. La valutazione dell'AFV è pertanto una componente essenziale dell'esame ecografico in gravidanza (Magann EF, 2017). I due metodi di misurazione ecografica del liquido amniotico sono la misurazione dell'indice di liquido amniotico AFI (amniotic fluid index) (Rutherford SE, 1987- Moore TR, 1990) e la misurazione della tasca massima (T max) (Manning FA, 1980-Chamberlain PR, 1984). L'AFI si ottiene col metodo dei 4 quadranti: si divide la cavità amniotica in 4 quadranti tracciando una linea mediana verticale ed una linea trasversale a metà strada tra sinfisi pubica e fondo uterino; si individua la tasca di liquido più grande in ciascun quadrante, escludendo i punti dove sono presenti le parti fetali e si effettua la misurazione verticale delle tasche massime in centimetri; la somma delle quattro misurazioni rappresenta l'AFI. Il valore normale di riferimento dell'AFI è: 5-25 cm.  Al disotto dei 5 cm. si parla di oligoidramnios, al disopra dei 25 cm. si parla di polidramnios. 

Il metodo che sembra la scelta migliore (La singola tasca più profonda nella valutazione del volume del liquido amniotico per la sorveglianza fetale sembra una scelta migliore poiché l’uso dell’AFI aumenta il tasso di diagnosi di oligoidramnios e il tasso di induzione senza miglioramento degli esiti peripartum.Nabhan AF, 2008-2009) è quello di considerare la misurazione verticale della tasca massima nel metodo dei 4 quadranti. I valori di riferimento della Tmax sono 2-8 cm.; se la Tmax è inferiore a 2 si parla di oligoidramnios; se la Tmax è superiore a 8 si parla di polidramnios distinto in lieve lieve (8-11 cm), moderato (12-15 cm) e severo (≥16 cm).

 

 

                             

 

 

Oligoidramnios

 

 

Nell'oligoidramnios la misurazione della tasca massima di liquido amniotico è inferiore a 2 cm. e l'indice di liquido amniotico  è inferiore a 5 cm. La tasca singola più profonda è il metodo migliore per la valutazione dell'oligoidramnios e per la valutazione delle gravidanze gemellari. Un liquido amniotico ai limiti inferiori della norma (AFI compreso tra 5 e 8) si può associare a FGR/IUGR (ritardo di crescita intrauterino) o può essere fisiologico a fine gravidanza. Sono essenzialmente tre le cause principali di oligoidramnios prima della 24° settimana (Fetal Medicine Foundation FMF): Anomalie delle vie urinarie, Rottura prematura delle membrane (PROM), Insufficienza uteroplacentare (FGR/IUGR); a queste bisogna aggiungere l'esposizione materna ad alcuni farmaci.

Le anomalie dell'apparato urinario sono rappresentate dall'agenesia renale bilaterale, displasia renale cistica bilaterale, ostruzioni uretrali e vescicali. In tali casi la prognosi è severa: infatti l'assenza di liquido nelle settimane in cui si sviluppano i polmoni (16-26 settimane) può portare ad ipoplasia polmonare ed a morte neonatale. I farmaci che possono provocare oligoidramnios sono gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori), bloccanti dei recettori dell'angiotensina, indometacina.

 
Management per Tmax/AFI basso

In caso di AFI basso è importante (Magann EF, 2017):

  • valutazione morfologica del feto alla ricerca di eventuali anomalie fetali,  
  • controllo della crescita fetale,
  • ricerca di condizioni specifiche potenzialmente associate ad oligoidramnios (ipertensione materna, PROM),
  • valutazione Tmax/AFI una volta alla settimana  per età gestazionale inferiore a 41 settimane e due volte alla settimana dopo le 41 settimane o in presenza di FGR/IUGR,
  • effettuare flussimetria Doppler Fetale specialmente in presenza di FGR/IUGR,
  • le gravidanze complicate da prolungata condizione di oligoidramnios possono dar luogo ad anomalie fetali ( ipoplasia polmonare fetale, sequenza di Potter, sequenza di oligoidramnios,.. ),
  • l'oligoidramnios a termine è generalmente considerato indicazione al parto

 Polidramnios

 

Nel polidramnios la misurazione della tasca massima di liquido amniotico è superiore a 8 cm. e l'indice di liquido amniotico è superiore a 25 cm. La misurazione della tasca massima viene utilizzata per classificare il polidramnios in lieve (8-11 cm), moderato (12-15 cm) e severo (≥16 cm).

Esistono essenzialmente due cause principali di polidramnios: Ridotta deglutizione fetale e Aumento della diuresi fetale. Bisogna comunque considerare che il polidramnios nel 50-60% dei casi è idiopatico, quindi non se ne conosce la causa. La ridotta deglutizione fetale può essere causata da anomalie cerebrali (ad esempio anencefalia, malformazione di Dandy-Walker), tumori facciali, ostruzione gastrointestinale (come nell’ atresia esofagea o duodenale, ostruzione del piccolo intestino), disturbi polmonari compressivi (ad esempio versamenti pleurici, ernia diaframmatica, CPAM, CHAOS), gabbia toracica stretta conseguente a displasie scheletriche e sequenza ipo-acinesia-deformazione-fetale (dovuta alla compromissione neuromuscolare della deglutizione fetale). L'aumento della diuresi fetale può essere dovuta a diabete mellito materno e uremia materna (l’aumento di glucosio e di urea causano diuresi osmotica), circolazione iperdinamica fetale dovuta ad anemia fetale (es. isoimmunizzazione Rh o infezione congenita), tumori fetali e placentari (es. teratoma sacrococcigeo, corioangioma placentare) o sindrome da trasfusione feto-fetale (Fetal Medicine Foundation FMF).

 

Management per Tmax/AFI alto

Le gravidanze complicate da polidramnios legato ad anomalie fetali o idiopatico sono ad aumentato rischio di outcome avversi.

In caso di rilievo ecografico di polidramnios è importante (Magann EF, 2017 ):

  • valutazione morfologica del feto alla ricerca di eventuali anomalie fetali, es. idrope
  • test per la valutazione della glicemia materna se non già effettuato
  • controllo seriato di Tmax/AFI e crescita fetale
  • in presenza di anomalie fetali è opportuna la ricerca di aneuploidie
  • circa il 3-6% dei casi di polidramnios è complicato da FGR/IUGR; tale associazione comporta un aumentato sospetto di anomalie fetali sottostanti, anomalie cromosomiche o entrambe; Sickler et. al. 1997  hanno riscontrato anomalie maggiori nel 92% dei casi, ed anomalie cromosomiche nel 38%, con un tasso di mortalità generale del 59%
  • in caso di FGR/IUGR è indicato effettuare flussimetria Doppler Fetale e controlli seriati della quantità di liquido amniotico
  • nei casi gravi di polidramnios è possibile ricorrere all'amnioriduzione o a terapia farmacologica o entrambe.

 

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