Liquido Amniotico (AFI) Oligoidramnios Polidramnios

Liquido Amniotico (AFI)  Oligoidramnios  Polidramnios


redatto da Dr.  P.Parisella

Il liquido amniotico, contenuto nella cavità amniotica, è l'ambiente liquido che circonda il feto, composto principalmente (98-99%) da acqua (Modena AB,2004), bilirubina, creatinina, proteine, aminoacidi, urea, acido urico, lipidi, ormoni, sali minerali; oltre che rappresentare l'ambiente ideale per il suo sviluppo lo protegge dai traumi e gli consente i normali movimenti ai fini di un corretto sviluppo (Beall MH, 2007).

Il volume di liquido amniotico (AFV, Amniotic Fluid Volume) viene mantenuto costante in rapporto all'epoca di gravidanza attraverso complessi  meccanismi di produzione e riassorbimento non ancora del tutto noti, rinnovandosi completamente in circa 2 ore.  

Le principali fonti di produzione di liquido amniotico sono: l'apparato urinario fetale, le ghiandole salivari, il faringe, la trachea e polmoni fetali, la membrana amniotica. 

Il riassorbimento è legato a: deglutizione del liquido da parte del feto, diffusione attraverso la membrana amniotica, assorbimento attraverso l'albero tracheo-bronchiale fetale. 

Il maggior produttore di liquido amniotico è l'apparato urinario fetale (Abramovich DR,1973) che ne produce da circa 400 ml. al giorno a 20 settimane, a 700-1000 ml. a 37 settimane. 

Il volume di liquido amniotico varia da circa 200 cc. a 16 settimane, a 600-800 cc. tra la 24a  e la 30a settimana, poi decresce  fino a circa 500 cc. a termine. 

Il volume del liquido amniotico (AFV) è quindi indicativo del benessere fetale e le sue alterazioni possono essere la manifestazione di processi patologici che possono interessare sia la madre che il feto. La valutazione dell'AFV è pertanto una componente essenziale dell'esame ecografico in gravidanza (Magann EF, 2017).

I metodi di misurazione del liquido amniotico con l'ecografia sono vari ma i due più usati sono: misurazione dell'indice di liquido amniotico AFI (amniotic fluid index) (Rutherford SE, 1987- Moore TR, 1990) e la misurazione della tasca massima (T max) (Manning FA, 1980-Chamberlain PR, 1984). 

L'AFI si ottiene col metodo dei 4 quadranti: si divide la cavità amniotica in 4 quadranti tracciando una linea mediana verticale ed una linea trasversale a metà strada tra sinfisi pubica e fondo uterino; si individua la tasca di liquido più grande in ciascun quadrante, escludendo i punti dove è presente il funicolo, e si misura la massima profondità in centimetri; la somma delle quattro misurazioni rappresenta l'AFI. I valori di riferimento dell'AFI sono i seguenti: valori normali = 5-25 cm. Se il valore è tra 5-8 cm. il liquido è ai limiti inferiori della norma; se il valore  è tra 22-25 cm. si parla di liquido ai limiti superiori della norma. Al disotto dei 5 cm. si parla di oligoidramnios, al disopra dei 25 cm. si parla di polidramnios. 

L'altro metodo è quello di considerare la misurazione della tasca massima nel metodo dei 4 quadranti. I valori di riferimento della Tmax sono 2-8 cm.; se la Tmax è inferiore a 2 si parla di oligoidramnios; se la Tmax è superiore a 8 si parla di polidramnios. 

                                        

  


                                          


Oligoidramnios

 

Un liquido amniotico ai limiti inferiori della norma (AFI compreso tra 5 e 8) si può associare a IUGR (ritardo di crescita intrauterino) o può essere fisiologico a fine gravidanza. 

L'oligoidramnios (AFI inferiore a 5 cm. o T max inferiore a 2) può essere dovuto a vari fattori: 

  • PROM (rottura prematura delle membrane); 
  • anomalie fetali come agenesia renale bilaterale, displasia renale cistica bilaterale, ostruzioni vescicali. In tali casi la prognosi è severa: infatti l'assenza di liquido nelle settimane in cui si sviluppano i polmoni (16-26 settimane) può portare ad ipoplasia polmonare ed a morte neonatale. 
  • insufficienza utero-placentare: IUGR, preeclampsia, gravidanza post-termine.
  • esposizione materna a farmaci: inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori), bloccanti dei recettori dell'angiotensina, indometacina.

                       Management per AFI basso


 In caso di AFI basso è importante (Magann EF, 2017):

-  valutazione morfologica del feto alla ricerca di eventuali anomalie fetali

-  controllo della crescita fetale

- ricerca di condizioni specifiche potenzialmente associate ad oligoidramnios (ipertensione materna, PROM)

-  valutazione AFI una volta alla settimana  per età gestazionale inferiore a 41 settimane e due volte alla settimana dopo le 41 settimane o in presenza di IUGR

- effettuare flussimetria Doppler Fetale (principalmente arterie ombelicali), specialmente in presenza di IUGR

- le gravidanze complicate da prolungata condizione di oligoidramnios possono dar luogo ad anomalie fetali ( ipoplasia polmonare fetale, sequenza di Potter, sequenza di oligoidramnios,..... ).

-  l'oligoidramnios a termine è generalmente considerato indicazione al parto

 

 Polidramnios

 

Il polidramnios (AFI superiore a 25 cm. o T max superiore a 8 cm.) può essere classificato, in base all'AFI o alla tasca massima, in tre forme: lieve, moderato, grave.

  • polidramnios lieve        : AFI compreso tra 25 e 30 oppure tasca massima pari o maggiore a 8
  • polidramnios moderato: AFI compreso tra 30,1 e 35 oppure tasca massima pari o maggiore a 12
  • polidramnios grave       : AFI maggiore di 35,1 oppure tasca massima pari o maggiore a 16.

 

Il polidramnios può essere legato a: 

  • polidramnios idiopatico (rappresenta circa il 50-60% dei casi); il meccanismo di sviluppo di questo tipo di polidramnios non è noto.
  • diabete gestazionale dove vi è macrosomia fetale e polidramnios legato ad aumentata produzione urinaria fetale; l'incidenza di polidramnios in madri con diabete pregestazionale  dopo la 24a settimana è pari al 18,8 %; in presenza di diabete gestazionale l'incidenza varia dall'8 al 20%.
  • anomalie congenite e patologie genetiche (8-45% dei casi): malformazioni del sistema nervoso centrale (anencefalia), malformazioni cardiache, malformazioni gastro-intestinali (ridotta deglutizione fetale legata ad atresia esofagea con o senza fistola, atresia duodenale); il rischio di aneuploidia nei feti con evidenza ecografica di anomalie è del 10% mentre in quelli senza anomalie è del 1%. Le aneuploidie più frequenti sono trisomia 21, trisomia 18 e trisomia 13. 
  • gravidanze gemellari (8-10% dei casi) es.: gravidanza gemellare biamniotica monocoriale, con trasfusione feto-fetale, dove il feto ricevente produce più urina per compensare l'aumento del volume di sangue che gli arriva in eccesso dall'altro gemello.
  • anemia fetale (1-11% dei casi).
  • altre: malattie infettive (specie virali), idrope fetale, ....

 

                        Management per AFI alto

 

Le gravidanze complicate da polidramnios legato ad anomalie fetali o idiopatico sono ad aumentato rischio di outcome avversi, anche mortalità perinatale.

In caso di rilievo ecografico di polidramnios è importante (Magann EF, 2017 ):

  • valutazione morfologica del feto alla ricerca di eventuali anomalie fetali, es. idrope
  • test per la valutazione della glicemia materna se non già effettuato
  • controllo seriato di AFI e crescita fetale
  • in presenza di anomalie fetali è opportuna la ricerca di aneuploidie
  • circa il 3-6% dei casi di polidramnios è complicato da IUGR; tale associazione viene indicata come "combinazione infausta" e comporta un aumentato sospetto di anomalie fetali sottostanti, anomalie cromosomiche o entrambe; Sickler et al hanno riscontrato anomalie maggiori nel 92% dei casi, ed anomalie cromosomiche nel 38%, con un tasso di mortalità generale del 59%
  • in caso di IUGR è indicato effettuare flussimetria Doppler Fetale e controlli seriati dell'AFI
  • nei casi gravi di polidramnios è possibile ricorrere all'amnioriduzione o a terapia farmacologica (es. indometacina) o entrambe.

 

Bibliografia

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